Los procesos neurodegenerativos se han visto incrementados por el aumento de la longevidad del ser humano lo que lleva a tener énfasis en el diagnóstico temprano y tratamientos nuevos. La enfermedad de Alzheimer sigue siendo el tipo de demencia más frecuente; con un 80% el principal factor de riesgo es la edad, pero desde los 65 a 76 años el riesgo es de 0.4%, y 8% a partir de los 80 años.
El diagnóstico deferencial es amplio en pacientes con alteración cognitiva, pero hay causas de demencia tratables como: el hipotiroidismo y la tirotoxicosis, hipoglicemia o hiperglicemia, hipo/ hipernatremia o abstinencia alcohólica, delirium por sepsis, depresión y distimia.
Referente a los fármacos de uso crónico y prolongado están las benzodiacepinas, antihistamínicos y colinérgicos. También se encuentra el grupo de demencias neurodegenerativas (no tratables); siendo el Alzheimer la causa más común con un 65%: Vascular dementias y Multi-infarct dementia
Neuroinfección: Creutzfeldt-Jakob disease, demencia asociada a VIH y neurosífilis, dementia de lewy bodies, demencia asociada a enfermedad de parkinson, demencia fronto temporal, degeneración corticobasal, parálisis supranuclear progresiva.
La Enfermedad de Alzheimer (EA): es una enfermedad crónica que conlleva un proceso de 10 años de evolución entre la cognición normal, estado pre-deterioro cognitivo leve (DCL), asintomático, pre-DCL sintomático, deterioro cognitivo leve y la propia enfermedad del Alzheimer declarada
Existen algunos factores protectores determinados en estudios como los que inician desde la infancia, IMC en el adulto mayor (no obesidad sino evitando procesos de desnutrición en este grupo etario), tratamiento combinado de ácido fólico, vitamina B6, vitamina B12 y participación constante en actividades cognitivas.
Factores de riesgo establecidos:
- Diabetes mellitus
- Hipotensión ortostática
- Hipertensión arterial en adulto joven
- TCE
- Estrés
- Depresión
- Obesidad en el adulto joven
- Cirugía de bypass coronario
Puntos adicionales que debemos evaluar y mejorar en la medida de lo posible en nuestros pacientes: es el ejercicio en edad media para disminuir el riesgo y es dosis dependiente, en 65 años el ejercicio disminuye el riesgo de demencia de inicio tardío (hiperhomocisteinemia), debe detectarse y entenderla como un factor de riesgo también, también alteraciones del ritmo circadiano y síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Definiciones
Demencia: es el proceso adquirido donde hay deterioro de dos o más funciones ejecutivas suficientemente severo para impactar en las AVD del paciente, puede presentar alteraciones: conductuales y psicológicas en el DSM-V se denomina trastorno neurocognitivo mayor
Deterioro cognitivo leve: afección mínima de las funciones ejecutivas donde no se afecta la independencia del paciente en AVD
Perfil de EA: DCL de tipo amnésico
Fisiopatología de la EA: Los péptidos conocidos como amiloide Beta son productos naturales del metabolismo, pueden ser de 35-43 aminoácidos: Aβ40 más f q el Aβ42 (el q se agrega), en esta enfermedad hay un Desbalance entre: producción, aclaramiento y agregación lo que lleva a una acumulación del beta amiloide.
Hay una fase pre clínica: celular que genera neuroinflamación, alteración vasculatura y disfunción linfática. El abordaje de estos pacientes debe incluir un tamizaje cognitivo con pruebas en consultorio como MMSE. MOCA
Descartar procesos afectivos como la Depresión.
Estudio de laboratorio general: perfil vitamínico (B12) , tiroideo, renal, hepático, hemograma, electrolitos
homocisteína, estudios genéticos (gen ApoE4), biomarcadores en LCR.
Neuroimagen: Resonancia magnética cerebral (IRM), tomografía (CT), PET cerebral
EEG
Tratamiento: los aprobados hasta ahora con el fin de retrasar el avance para que el paciente sea lo más independiente posible por más tiempo, pero no son curativos.
Inhibidores de acetilcolinesterasa: donepecilo, rivastigmina oral o en parches cutáneos.
Antagonistas NMDA: memantina.
Es importante detallar que el avance importante en el tratamiento de esta enfermedad lo han hecho dos medicamentos: aducanumab que es un anticuerpo monoclonal humano recombinante, tipo IgG1 contra los agregados de amiloide y formas insolubles del amiloide β.
Aprobación FDA 7-6-2021 para uso exclusivo en el deterioro cognitivo leve asociado a la EA y a la enfermedad de Alzheimer leve. Tiene una dosis que se calcula por kilo de peso del paciente, se administra por vía intravenosa cada mes.
Por el perfil de efectos adversos, se sigue un protocolo estricto con resonancias magnéticas cerebrales necesarias antes de determinadas infusiones. Aducanumab demostró que genera un aclaramiento del beta amiloide depositado en el cerebro, pero los resultados no fueron los esperados en escalas cognitivas.
El efecto adverso más temido es la aparición de Anormalidades de Imagen Relacionadas a Amiloide (ARIA) que consiste en áreas de edema cerebral o de microhemorragias que pueden ser desde leves y que se resuelven sin problema hasta eventos mortales.
El 6 de enero de 2023, se aprueba Lecanemab se trata de una aprobación reciente de la FDA para tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer leve.
Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 con alta afinidad contra amiloide beta soluble protofibrilar (> toxicidad neuronal) para el mismo grupo objetivo de pacientes: EA-leve y DCL-asociado a EA.
Este medicamento presenta un mejor perfil de efectos adversos; el mismo debe administrarse también por vía intravenosa en un centro de infusión, pero con la desventaja de que su aplicación es cada dos semanas, demostró que no solo elimina el beta amiloide depositado en el cerebro, sino que también mejora las escalas de cognición ósea que hay mejoría clínica.
En conclusión, se cuenta con una ventana de oportunidad para trabajar en los factores de riesgo para ser candidatos a usar algunos de estos medicamentos, pero con precisión diagnóstica (mediante estudios en líquido cefalorraquídeo que se obtienen en una punción lumbar).
Los nuevos medicamentos tienen efectos adversos que pueden ser serios y su administración debe hacerse en un centro de infusión con monitoreo estricto desde el punto de vista clínico y por imagen (resonancia magnética cerebral).
El manejo del paciente con demencia es multidominio, porque se necesitan clínicas de memoria que guíen al paciente y su familia en este proceso, así como la capacitación pregrado, grado y postgrado y educación a la población para que podamos vencer barreras para diagnóstico temprano.